Aさん（53歳、女性）は休日に公園を散歩中、階段から落ちて頭部を強打し、意識を消失した状態で病院に救急搬送された。
病院到着時のAさんは開眼せず、声は発しているが理解不能である。
痛み刺激には逃れようとする動作がみられる。
Aさんは右側の急性硬膜外血腫と診断され、緊急開頭手術を受けることになった。
術前のバイタルサインは、体温 37.2 ℃、呼吸数 14/分、脈拍 74/分、整。
血圧は、搬送時の 134/84 mmHg から 174/66 mmHg に上昇し、痛み刺激に対する反応が消失している。
このときのAさんの瞳孔の状態はどれか。
正答
解説
本問は採点除外（1又は3のいずれも正解）です。
厚生労働省の正答値表では、1と3のどちらを選んでも正解として扱われています。
急性硬膜外血腫が増大すると、頭蓋内圧が上がり脳ヘルニアが起こります。
血圧の上昇と痛み刺激への反応の消失は、ヘルニアが進行しているサインです。
図1は両眼とも正常、図2は両眼の縮瞳、図3は右眼だけの散大、図4は左眼だけの散大を示しています。
【選択肢別解説】
1：○ 両眼とも瞳孔は正常な大きさです。
問題文には瞳孔の大きさや左右差が示されていないため、瞳孔不同が現れる前の状態である可能性を否定できません。
このため正答を1つに定められず、1も正解とされたと考えられます。
2：× 両眼の縮瞳は、橋出血や麻薬（オピオイド）中毒でみられる所見です。
テント上の片側の血腫による所見ではありません。
3：○ 右側の血腫で側頭葉内側が押し出される鉤ヘルニアでは、同じ側の動眼神経が圧迫されます。
そのため右眼の瞳孔が散大し、対光反射が鈍くなります。
血圧174/66 mmHgと脈圧が開き、脈拍が74/分と増えていないことはクッシング現象に一致します。
4：× 鉤ヘルニアで散大するのは、血腫と反対側ではなく同じ側の瞳孔です。
右側の血腫で左眼だけが散大するのは典型的ではありません。
【ポイント】
瞳孔は「血腫と同じ側が散大」、片麻痺は「血腫と反対側に出る」と対で覚えます。
クッシング現象は、血圧上昇・脈圧拡大・徐脈が特徴です。