Aさん（61歳、男性、会社員）はデスクワーク中心の仕事をしている。
今朝、職場へ出勤したが、自分の机の位置や同僚の名前が分からない等の見当識障害があり、同僚に付き添われ救急外来を受診した。
頭痛、嘔吐、めまいはない。
現病歴：4年前に2型糖尿病と診断され、経口糖尿病薬が開始された。
1年前から受診を自己判断で中断している。
身体所見：身長170cm、体重100kg。
体温38.6℃、呼吸数22/分、脈拍112/分、整、血圧108/64mmHg。
対光反射（＋）、瞳孔不同（－）。
歩行可能。
右第1趾に発赤、腫脹、異臭がある。
検査所見：白血球19,200/μL、血糖904mg/dL、Na131mEq/L、K3.4mEq/L、ヘモグロビンA1c〈HbA1c〉9.2%、アンモニア49μg/dL、CRP22mg/dL。
動脈血液ガス分析pH7.32。
血漿浸透圧394mOsm/L。
尿ケトン体（±）。
A さんの状態のアセスメントで適切なのはどれか。
正答4
解説
正解は4です。
高血糖による意識障害の鑑別を問う問題です。
血糖、血漿浸透圧、pH、ケトン体の4つの値を組み合わせて判断します。
【選択肢別解説】
1：× 肝性脳症は、肝機能低下によるアンモニアの上昇で起こります。
アンモニアは49μg/dLで基準範囲内であり、肝疾患の既往もありません。
2：× 小脳出血では、頭痛、嘔吐、めまい、歩行障害が典型です。
A さんにはこれらの症状がなく歩行も可能で、瞳孔不同もありません。
3：× ケトアシドーシス（DKA：diabetic ketoacidosis）では、pHが7.30未満となり、尿ケトン体が強陽性になります。
A さんはpH7.32で、尿ケトン体も（±）にとどまります。
4：○ 高浸透圧高血糖状態（HHS：hyperosmolar hyperglycemic state）が考えられます。
血糖904mg/dL（600mg/dL以上）、血漿浸透圧394mOsm/L（320mOsm/L以上）と著しく高い値です。
アシドーシスとケトーシスは軽度で、HHSの特徴に一致します。
受診中断と、右第1趾の感染（発熱、白血球・CRP上昇）が誘因と考えられます。
【ポイント】
HHSは高齢の2型糖尿病患者に多く、感染や脱水を誘因に起こります。
DKAは1型糖尿病に多く、ケトン体強陽性と代謝性アシドーシスが特徴です。