第115回 看護師国家試験 午後問192

解説

正解は1。 医療安全管理者が行う事故防止対策の基本はシステムアプローチ（人間は誰でも誤るという前提に立ち、システムで誤りを防ぐ）であり、業務プロセス自体を見直して人為的ミスが起こりにくい仕組みを作ることが核心となる。 例として、ダブルチェック、6Rの徹底、薬剤名類似品の配置変更、フールプルーフ設計などがある。 2の個人責任追及は報告を萎縮させ、隠蔽を生み、再発防止につながらない（非難なき報告・学習型文化が現代の医療安全の基本）。 3の病棟ごと別マニュアルは標準化を阻害し誤りの温床となるため、施設標準化が原則。 4の事故対象患者の個人情報を不必要に院内共有するのはプライバシー侵害で不適切であり、必要最小限の情報のみ事故分析チームで共有すべきである。 RCA（根本原因分析）・FMEA（故障モード影響分析）などの安全分析手法も重要となる。