第109回 看護師国家試験 午後問194

解説

正解は1。 医療安全管理者の役割は組織横断的に医療事故・インシデントを分析し、業務プロセス自体を見直してシステム改善を図ること（システムアプローチ）。 個人の注意だけに頼らず、ヒューマンエラーが起きにくい仕組み（指差呼称、ダブルチェック、バーコード認証、ハイリスク薬の保管区別等）を構築する。 2の口頭指示は伝達ミスの最大要因の一つで、可能な限り文書化・電子化を推進し、やむを得ない口頭指示は復唱確認を徹底する。 依頼してよいものではない。 3の病棟ごとマニュアルは標準化を阻害し、施設内で異なる手順となるリスクがあるため、施設全体で統一したマニュアルが望ましい。 4のインシデント当事者を集めた研修会は個人を責める文化（懲罰的）になりやすく、報告控えを招く。 むしろ事例から組織全体が学ぶ非難なき文化（Just Culture）を醸成する。 RCA（根本原因分析）・SHELLモデル・スイスチーズモデルなどで分析する。