入院中の A さんは昨晩、体温が 38.8 ℃であったため解熱剤の坐薬を使用した。
今朝の検温では 37.0 ℃であった。
A さんが｢ずっとお風呂に入っていないから背中がかゆい｣と話したため、看護師が確認すると背部に発汗がみられた。
客観的情報の記録で適切なのはどれか。
正答2
解説
正解は2です。
Aさんは前夜38.8℃の発熱で解熱剤の坐薬を使い、今朝は37.0℃でした。
客観的情報とは、看護師が観察や測定で確認した事実です。
患者の訴えは主観的情報、看護師の判断や計画は記録の別の項目にあたります。
【選択肢別解説】
1：× 「背中がかゆい」はAさん本人の訴えです。
患者の言葉は主観的情報（S）として記録します。
2：○ 背部の発汗は、看護師が実際に見て確認した事実です。
観察で得た事実なので客観的情報（O）として記録します。
3：× 「坐薬の効果があった」は、体温の変化から看護師が導いた判断です。
アセスメント（A）にあたり、客観的情報ではありません。
4：× 「全身清拭を実施する」はこれから行う看護の計画です。
計画（P）にあたり、客観的情報ではありません。
【ポイント】
SOAP形式では「S＝患者の訴え、O＝観察・測定した事実、A＝判断、P＝計画」と分けて記録します。
客観的情報には看護師の解釈を混ぜず、見たまま・測ったままを書くことが大切です。