30歳男性。
身長165 cm、体重55 kg。
急性骨髄性白血病のため6ヶ月前に父親をドナーとして同種造血幹細胞移植を受け、術後1ヶ月で退院した。
慢性移植片対宿主病（GVHD）のコントロール目的に以下の薬剤を継続服用している。
（処方1）
プレドニゾロン錠5 mg 朝4錠、昼2錠（1日6錠）
1日2回 朝昼食後 7日分
（処方2）
タクロリムスカプセル1 mg 1回2カプセル（1日4カプセル）
1日2回 朝夕食後 7日分
（処方3）
ボリコナゾール錠50 mg 1回3錠（1日6錠）
1日2回 朝夕食後2時間 7日分
今回、予定されていた検査のために入院し、精査した結果、感染の心配が少なくなったためボリコナゾール錠を中止すると、医師から病棟担当薬剤師に連絡があった。
薬剤師が医師へ提案する内容として最も適切なのはどれか。
1つ選べ。
正答5
解説
正解は5。
ボリコナゾールはCYP3A4を阻害してタクロリムスの血中濃度を上昇させていたため、中止によりCYP3A4活性が回復するとタクロリムスの代謝が促進され血中濃度が急激に低下しうる。
GVHDの再燃を防ぐため、タクロリムスの血中トラフ濃度を頻回に測定しながら用量を調節することが最も適切である。
中止直後に減量する(4)のは相互作用が消失する方向と逆であり不適切である。
プレドニゾロンはTDMの対象ではなく(2)、プレドニゾロン1日30 mgはヒドロコルチゾン換算で約120 mgに相当するためヒドロコルチゾン1日30 mgへの変更(3)は大幅な減量となる。
ボリコナゾール中止で調節が必要なのはタクロリムスであり、プレドニゾロンの減量(1)も対応にはならない。