65 歳の男性。
喫煙者。
10 年前から高血圧、高脂血症、糖尿病で内服治療をしている。
4週前に外傷性第5胸髄損傷、完全対麻痺で入院。
入院時の血糖は 350 mg/dL、HbA1c は 8.0 %。
入院後1週で離床訓練が開始された。
この患者が上肢エルゴメーター運動を実施中に、急に動悸と左肩周囲の違和感を訴えた。
直ちに運動を中止し安静にさせたところ症状は数分で消失した。
症状消失後のバイタルサインに異常を認めなかった。
この症状の原因として考えられるのはどれか。
正答4
解説
正解は4です。
高血圧・脂質異常症・糖尿病・喫煙という冠危険因子を多くもつ患者の症例です。
上肢エルゴメーターでの運動中に動悸と左肩周囲の違和感が出現し、安静で数分以内に消えています。
この経過は、心筋の一時的な虚血による労作性狭心症の特徴と一致します。
【選択肢別解説】
1：× 低血糖では冷汗、手のふるえ、動悸、意識障害などがみられます。
安静だけで数分で回復することはなく、左肩への放散痛も説明できません。
2：× 起立性低血圧は、起き上がったときにめまいや失神として現れます。
本例は座って上肢運動をしている最中の症状で、安静後のバイタルサインにも異常はありません。
3：× 急性心筋梗塞では、胸痛や放散痛が30分以上続き、安静にしても消えません。
症状が数分で消えた本例とは経過が異なります。
4：○ 労作性狭心症は、運動で心筋の酸素需要が増えたときに一時的な虚血が起こる病態です。
胸部や左肩・左腕への放散痛が出て、安静により数分で消えるのが典型です。
5：× 自律神経過反射は、第6胸髄以上の損傷で、膀胱充満などの刺激をきっかけに起こります。
本例の第5胸髄損傷も起こりうる高さですが、症状は急激な血圧上昇、拍動性の頭痛、徐脈、損傷部より上の発汗です。
安静で数分のうちに消え、その後のバイタルサインに異常がない本例の経過とは一致しません。
【ポイント】
脊髄損傷者は感覚障害のため胸痛を自覚しにくく、肩の違和感などの非典型的な訴えに注意が必要です。
冠危険因子をもつ患者では、運動中の自覚症状とバイタルサインの確認を欠かさないようにします。