第114回 看護師国家試験 午前問103
A さん（76 歳、男性）は妻（72 歳）と2人で暮らしている。
ベッドからトイレに起きようとしたところ右上下肢にしびれと脱力感があり、動けなくなったため救急車で来院した。
頭部 CT で左中大脳動脈領域のラクナ梗塞と診断され、緊急入院し血栓溶解療法が施行された。
既往歴：53 歳で高血圧症と診断され内服治療を継続している。
生活歴：60 歳まで食品会社に勤務していた。
入院時の身体所見：身長 168 cm、体重 65 kg、体温 37.2 ℃、呼吸数 20/分、脈拍 78/分、整、血圧 210/88 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉97 %（room air）、右上下肢麻痺を認めた。
入院時の検査所見：白血球 3,600/μL、赤血球 420 万/μL、Hb 11.2 g/dL、総蛋白 6.2 g/dL、アルブミン 3.6 g/dL、空腹時血糖 108 mg/dL、CRP 0.1 mg/dL。
入院2日、A さんは全身状態が落ち着いてきたため、主治医から離床開始の指示があった。
A さんの離床開始時の観察項目で優先度が高いのはどれか。
正答1
解説
正解は1。
「血圧」が正しい。
年齢、症状、生活背景、検査値、妊娠週数や発達段階を手がかりに、現在のリスクと本人の意思を踏まえて判断する。
1は、対象者の安全、症状の緊急性、生活背景、支援関係の形成を踏まえる必要がある。
この場面で求められる評価・支援の目的と一致する。
2の「見当識障害」は、対象者の状態、時期、リスク、本人の訴えのいずれかとずれる。
支援として意味がある場面はあっても、この設問の条件では中心に置く対応ではない。
3の「下肢の知覚障害」は、対象者の状態、時期、リスク、本人の訴えのいずれかとずれる。
支援として意味がある場面はあっても、この設問の条件では中心に置く対応ではない。
4の「夜間の睡眠状況」は、対象者の状態、時期、リスク、本人の訴えのいずれかとずれる。
支援として意味がある場面はあっても、この設問の条件では中心に置く対応ではない。
選択肢がいずれも支援に見える場合は、現在の危険、本人の意思、継続支援へのつながりを基準に絞る。まとめて解く
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