問343 61歳女性。
身長165 cm、体重57 kg。
左上葉非小細胞肺がん（腺がん、EGFR遺伝子変異陰性、ALK融合遺伝子陰性、PD-L1 < 50%）で骨転移があり、Stage ⅣM1b期と診断された。
初回化学療法としてシスプラチン、ドセタキセル併用療法を導入することになった。
（身体所見及び検査値）
血圧123/75 mmHg、白血球4,500/μL、好中球2,800/μL、Hb 11.5 g/dL、
血小板28.7×10^4/μL、血清アルブミン3.8 g/dL、AST 10 IU/L、
ALT 14 IU/L、血清クレアチニン0.9 mg/dL、血清カルシウム10.5 mg/L、
CRP 0.4 mg/dL、心電図 異常なし
（全身状態）
パフォーマンスステータス（PS）2
（既往歴）
うっ血性心不全
この患者の化学療法を開始するにあたり、薬剤師の確認及び提案事項として適切なのはどれか。
2つ選べ。
正解を2つ選んでください。
正答1・3
解説
正解は1と3。
シスプラチンは腎排泄型薬物であり、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）併用は腎血流低下を介して腎毒性を増強するため、服用の有無を必ず確認する。
シスプラチンは塩化物イオンとの結合で安定性が保たれるため、希釈液には生理食塩液（ブドウ糖液ではなく）が用いられていることを確認する必要がある。
シスプラチンは高度催吐性リスクの抗がん薬に分類され、中等度催吐性リスク用の制吐薬では不十分であり選択肢の「中等度」という記載が誤り。
ショートハイドレーション法の適応はパフォーマンスステータス0〜1で心機能・腎機能に問題がなく経口補水が可能な患者に限られており、PS 2でうっ血性心不全の既往がある本症例は適応外で積極推奨は不適切、腎機能モニタリングは投与開始直後から継続的に行うべきで3日目からでは遅い。