64歳男性。
心筋梗塞、慢性胃炎。
5年前に心筋梗塞を発症して以来、以下の処方薬を継続的に服用している。
最近、血便が頻回に認められたため受診し、内視鏡検査を受けたところ大腸がんと診断され、摘出手術を受けた。
明日からXELOX療法※を実施する予定である。
※XELOX療法：カペシタビン＋オキサリプラチン
（処方）
ワルファリン錠1 mg 1回2.5錠（1日2.5錠）
1日1回 朝食後 28日分
ファモチジン錠10 mg 1回1錠（1日2錠）
1日2回 朝夕食後 28日分
外来化学療法室の薬剤師の対応として適切なのはどれか。
2つ選べ。
正解を2つ選んでください。
正答4・5
解説
正解は4と5。
カペシタビンはCYP2C9を阻害してワルファリンの代謝を抑制するため出血傾向が増強しやすく、皮下出血・血尿などの自覚症状について患者に説明しておく必要がある。
またカペシタビンは手足症候群（皮膚の紅斑・疼痛・落屑）を高頻度に起こすため、保湿や刺激回避を含めた事前指導が重要である。
ファモチジンをシメチジンに変更する必要性はなく、オキサリプラチンで低カルシウム血症を来しやすいという特徴はなく、XELOX療法の開始にあたって血中カルシウム濃度を測定する必要性は乏しい。