問334 72歳女性。
体重40 kg。
肺がんステージⅣで、緩和病棟に入院することになった。
薬剤管理指導時、「最近、疼痛時の薬を飲んだ後、2時間くらいすると周りの景色がゆがんだりすることがあります。」と訴えがあった。
レスキュー薬は1日1回程度服用することで、疼痛コントロールはできている。
現在服用中の処方薬及び検査所見は下記の通りである。
（処方1）
モルヒネ硫酸塩水和物徐放錠60 mg 1回1錠（1日2錠）｜1日2回 12時間毎 7日分
（処方2）
モルヒネ塩酸塩水和物内用液10 mg 1回2包（10 mg/包）｜疼痛時内服 10回分（全20包）
（処方3）
ラメルテオン錠8 mg 1回1錠（1日1錠）｜1日1回 就寝前 7日分
検査所見：血圧110/80 mmHg、体温37.5℃、脈拍78回/分（整）、AST 35 IU/L、ALT 40 IU/L、BUN 30 mg/dL、血清クレアチニン値1.5 mg/dL、下肢の浮腫（2+）
患者の状態を薬学的観点から判断するため、SOAP方式でこの患者の指導記録を作成した。
その内容の組合せのうち、適切なのはどれか。
1つ選べ。
正答4
解説
正解は4。
レスキュー薬(モルヒネ液)服用後2時間ほどで生じる景色のゆがみという症状は、BUN 30 mg/dL・血清クレアチニン値1.5 mg/dL・浮腫(2+)という腎機能低下所見と関連づけて考える必要がある。
腎排泄されるモルヒネの活性代謝物(モルヒネ-6-グルクロニド等)の蓄積により中枢神経系の有害作用(幻視様症状)が生じている可能性が高く、Assessmentは腎機能低下による代謝物排泄遅延、Planはモルヒネ液(レスキュー)の減量提案が適切である。
AST・ALTはほぼ正常でありラメルテオンとの相互作用も既知のものではないため、他の組合せは誤り。