14歳女児。
身長160 cm、体重52 kg。
造血幹細胞移植後の真菌感染症予防のため、フルコナゾールカプセルで管理を行っていた。
しかし、画像診断や検査値などからアスペルギルス症が疑われ、注射用ボリコナゾールが投与されることになった。
検査値：AST 25 IU/L、ALT 37 IU/L、γ-GTP 40 IU/L、
血清クレアチニン値0.7 mg/dL
病棟担当薬剤師は、注射用ボリコナゾールの投与にあたり、処方監査を行い、投与後のモニタリングについて検討した。
薬剤師の対応として適切なのはどれか。
2つ選べ。
正解を2つ選んでください。
正答3・5
解説
正解は3と5。
ボリコナゾールはCYP2C19・CYP3A4等を強く阻害するため、代謝が強く阻害される薬剤(免疫抑制薬など)が併用されていないか確認することが重要である。
また重篤な肝機能障害を起こすことがあるため、投与中は肝機能検査を定期的に実施する必要がある。
急性侵襲性アスペルギルス症の治療初期は静注が原則であり経口への変更は時期尚早、12歳以上かつ体重50 kg以上の本例は成人と同様の用量設定でよく、定常状態到達には数日を要するためTDM採血を投与翌日に行うのは誤りである。