58歳男性。
身長170 cm、体重65 kg、体表面積1.75 m2。
患者は5年前より高尿酸血症に対してプロベネシド錠を服用している。
今回の入院では、急性リンパ性白血病の治療として、メトトレキサート・ホリナート救援療法を行うこととなった。
そこで、主治医はプロベネシド錠からアロプリノール錠へ処方を変更した。
（変更前処方）
プロベネシド錠250 mg 1回2錠（1日4錠）
1日2回 朝夕食後 30日分
（変更後処方）
アロプリノール錠100 mg 1回2錠（1日4錠）
1日2回 朝夕食後 7日分
（入院時検査所見）
体温36.8℃
赤血球310×10^4/μL、白血球18,000/μL、血小板8.2×10^4/μL、血清クレアチニン0.9 mg/dL、eGFR 67.9 mL/min/1.73 m2、尿酸7.8 mg/dL、AST 35 IU/L、ALT 40 IU/L
この患者の薬物治療に対する薬剤師の提案として、適切なのはどれか。
2つ選べ。
正解を2つ選んでください。
正答1・3
解説
正解は1と3。
高用量メトトレキサート療法では、ホリナート救援量や中止時期を判断するため投与48時間後などの血中濃度モニタリングが必須の管理となる。
またMTXは酸性尿中で溶解度が低下し腎尿細管に結晶として沈着して急性腎障害を招くため、炭酸水素ナトリウムで尿pHを7.0以上に維持する支持療法を行う。
ホリナートの投与はMTXの効果を減弱させないよう一定時間後に開始すべきで同時開始は不適切、フロセミドによる利尿は循環血液量の減少を招き、かえってMTXの腎排泄を遅らせて腎毒性を助長しうるため避け、アモキシシリンなどのペニシリン系抗菌薬はMTXの腎尿細管分泌を競合的に阻害してMTXの血中濃度を上昇させ、毒性を増強するため、大量MTX療法中に追加すべきではない。