80歳男性。
2日前、39.2℃の発熱、悪寒、呼吸苦が認められたため、家族に連れられて救急外来を受診。
意識は清明であったが、血圧は低下傾向（96/58 mmHg）、呼吸数は増加（24回/分）しており、血液検査ではCRP 18.4 mg/dL及び白血球数15,200/μLであった。
胸部X線では右下葉に浸潤影を認め、市中肺炎に伴う重症感染症が疑われ、即日入院となった。
休日の夜間帯であり迅速な対応が求められたため、当直医は広域抗菌薬であるメロペネム水和物点滴用1回1 gを1日3回、静脈内投与で開始した。
入院翌日、薬剤師が持参薬を確認したところ、全般発作型てんかん治療のためバルプロ酸ナトリウム徐放錠200 mgを服用中であることが発覚した。
入院後も発作の症状はみられていない。
薬剤師が医師に提案する内容として、最も適切なのはどれか。
1つ選べ。
正答4
解説
正解は4。
市中肺炎に対しメロペネムが開始されたが、てんかん治療中のバルプロ酸ナトリウムとカルバペネム系抗菌薬は相互作用によりバルプロ酸の血中濃度が著しく低下して発作が再燃するおそれがあるため、添付文書上の併用禁忌とされている組合せである。
抗菌薬をタゾバクタム・ピペラシリンなどカルバペネム系以外の広域抗菌薬へ変更することで肺炎治療を継続しつつ、バルプロ酸の血中濃度低下を回避しててんかん治療も継続できる。
バルプロ酸の中止や増量、カルバマゼピンへの変更は必要な感染症治療や病態と整合しない。