第107回 薬剤師国家試験 問299
問298-299 62歳女性。 身長153 cm、体重56 kg。 動悸及び息切れを自覚し、近医を受診したところ非弁膜症性心房細動と診断され、以下の処方で治療を開始することになった。 患者の検査値等は以下のとおりである。 （所見及び検査値） 血圧140/86 mmHg、心拍数160拍/分、脈拍数90拍/分、AST 23 IU/L、 ALT 28 IU/L、eGFR 40 mL/min/1.73 m^2 （心電図） RR間隔不規則、P波消失、f波出現 （処方1） ワルファリンカリウム錠1 mg 1回2錠（1日2錠） 1日1回 朝食後 14日分 （処方2） ビソプロロールフマル酸塩錠2.5 mg 1回1錠（1日1錠） 1日1回 朝食後 14日分 問299（実務） 3ヶ月経過後、患者が処方箋を持って来局した。 処方が以下の内容に変更されていた。 （処方1（変更後）） ダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩カプセル110 mg 1回1カプセル（1日2カプセル） 1日2回 朝夕食後 14日分 （処方2） ビソプロロールフマル酸塩錠2.5 mg 1回1錠（1日1錠） 1日1回 朝食後 14日分 処方内容の変更について薬剤師が患者に確認したところ、以下の答えが返ってきた。 「薬の量を決めるために検査を繰り返していたが、主治医から食事について質問され、時折青汁を飲んでいることを伝えたところ、薬を変えることになった。」 患者の所見及び検査結果は以下のとおりである。 （所見及び検査値） 血圧130/85 mmHg、心拍数120拍/分、脈拍数75拍/分、AST 25 IU/L、 ALT 26 IU/L、eGFR 35 mL/min/1.73 m^2、PT-INR 2.3 今回の処方変更について、薬剤師の対応として、正しいのはどれか。 2つ選べ。
正解を2つ選んでください。