第77回 診療放射線技師国家試験 問36

解説

正答は「個人の過ちや職場の環境と体制に潜む危険が安全対策の穴を作る」。 スイスチーズモデルは複数の防護壁（チーズ）にそれぞれ穴があり、それらが一直線に並んだときに事故が貫通するという考え方で、穴は個人の過誤と組織・環境要因の双方から生じる。 完全な単一対策を一つ用意するより不完全でも多層の防御を重ねて穴の整列を防ぐ考え方であり、対策を一つに絞る・複数では減らせないとする記述は誤り。 事故原因を単一の根本に帰す考え方とも異なるため、正答は個人と組織の双方が穴を作るとの記述である。